ГБУЗ КО ОТ "Беловское патологоанатомическое бюро"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. N 354н

 _____________________________________________

 (полное наименование медицинской организации)                         Код формы по ОКУД _______________

                                                                      Код учреждения по ОКПО ___________

 

                                                                          Медицинская документация

 ___________________________________________                              Учетная форма N 013-1/у

 (адрес медицинской организации)

 

                                                                    Утверждена приказом Минздрава России

                                                                            от 6 июня 2013 г. N 354н

 

                                                ПРОТОКОЛ

                                    патолого-анатомического вскрытия

                           плода, мертворожденного или новорожденного N______

                                      "___"________________20___г.

 

 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________

 _______________________________________________________________________________________________________

 2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребенка (подчеркнуть) N ___________

 3. Родился: плод - 1, мертворожденный - 2, новорожденный - 3

 4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного _____________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 5. Пол: мужской - 1, женский - 2, неизвестен - 3

 6. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________, время _______________

 7. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время ______________

 8. Масса тела при рождении _____________

 9. Длина тела при рождении _____________

 10. Место смерти: республика, край, область ________________________________ район ____________________

 город ______________________ населенный пункт _________________________________________________________

 улица ________________________________________________________ дом ______________ квартира ____________

 11. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край, область __________________________________

 район _______________________ город ______________________ населенный пункт ___________________________

 улица ____________________________ дом ______________ квартира _____________

 13. Местность: городская - 1, сельская - 2

 14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке - 1, не состояла в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3

 15. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9

 16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -  1,  прочие  специалисты   - 2,  квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные  рабочие  -  4,  занятые  на  военной    службе - 5; пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные -  9,

 прочие - 10

 17. Срок беременности _________ недель 18. Роды: одноплодные - 1, многоплодные - 2

 19. Порядковый номер родов___________

 20. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка):

 число ______ месяц ________ год ________, время __________

 21. Фамилия, имя, отчество врача акушера-гинеколога (врача-неонатолога, акушерки) _____________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 22. Врач акушер-гинеколог (врач-неонатолог, акушерка, заведующий отделением) присутствовал(а) на

 патолого-анатомическом вскрытии (да - 1, нет - 2) ______________________

 23. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц _______________ год ________

 24. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

25. Заключительный клинический диагноз:                                    код по МКБ-Х* ______________

 Основное заболевание: _________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

 Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                                      ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

 26. Наружный осмотр тела:

 рост ________ см., масса тела _______ кг.,

 телосложение _________________________________________________________________________________________,

 состояние питания ____________________________________________________________________________________,

 состояние мышечной и костной систем __________________________________________________________________,

 кожный покров: головы ________________________________________________________________________________,

 шеи ________________________________________, груди __________________________________________________,

 туловища _________________________________________, конечностей_______________________________________;

 трупные пятна и их расположение ______________________________________________________________________,

 выраженность и распространенность трупного окоченения ________________________________________________,

 состояние естественных отверстий _____________________________________________________________________,

 наружные половые органы ______________________________________________________________________________,

 операционные раны: длина разреза ________ см., характер операционной раны ____________________________,

 швы______________________________________________, выделения из раны________________________________,

 следы инъекций и изменения в их зоне _________________________________________________________________.

27. Брюшная полость:

 расположение органов _________________________________________________________________________________,

 листки брюшины _______________________________________, сращения _____________________________________,

 наличие свободной жидкости в брюшной полости _________________________________________________________;

 внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма ______________________________________,

 печень __________________________________________, селезенка _________________________________________,

 большой сальник __________________________________, желудок __________________________________________,

 кишечник __________________________________, мочевой пузырь __________________________________________,

 червеобразный отросток _______________________________________________________________________________.

28. Грудная полость:

 расположение органов _________________________________________________________________________________,

 объем легкого _________________________, сращения и жидкость в плевральных полостях __________________;

 наружный осмотр сердца: форма _________________________________, расположение ________________________;

 вилочковая железа: расположение ______________________________________, величина _____________________.

29. Полость черепа:

 мягкие покровы головы при отделении их от черепа _____________________________________________________,

 кости черепа _________________________________________________________________________________________;

 оболочки головного мозга: мягкая _____________________________________________________________________,

 паутинная ___________________________________, твердая _______________________________________________;

 кровенаполнение сосудов ______________________________________________________________________________;

 головной мозг: объем ______________, масса ___________________________________________________________,

 консистенция _______________________________, вещество мозга _________________________________________,

 желудочки _____________________________, мозжечок ____________________________________________________,

 продолговатый мозг________________________________, сосудистые сплетения _____________________________.

30. Органы кровообращения: сердце: размеры ________________________, масса ___________________________,

 эпикард и перикард ___________________________________________________________________________________,

 консистенция сердечной мышцы _________________________________________________________________________,

 кровенаполнение полостей сердца ______________________________________________________________________,

 сгустки крови ________________________________________________________________________________________,

 проходимость предсердно-желудочковых отверстий _______________________________________________________,

 толщина стенки желудочка левого _________________________, правого ___________________________________,

 толщина межжелудочковой перегородки ___________________, эндокард ____________________________________,

 миокард ______________________________________________________________________________________________,

 клапаны сердца _______________________________________________________________________________________,

 венечные артерии _____________________________________________________________________________________,

 аорта _______________________________________, легочные артерии ______________________________________,

 крупные вены _________________________________________________________________________________________,

31. Органы дыхания: околоносовые пазухи ______________________________________________________________,

 гортань____________________, слизистая оболочка трахеи и бронхов _____________________________________,

 легкое: размеры ________________________, масса __________________________, форма ____________________,

 воздушность __________________________________________________________________________________________,

 плотность ____________________________, плевральные листки ___________________________________________,

 ткань легкого на разрезе _____________________________________________________________________________,

 патологические образования ___________________________________________________________________________,

 водная проба _________________________________________________________________________________________,

 состояние поперечных срезов: сосудов ________________________________, бронхов _______________________;

 прикорневые лимфатические узлы _______________________________________________________________________,

 паратрахеальные лимфатические узлы ___________________________________________________________________.

32. Органы пищеварения: язык _________________________, небные миндалины _____________________________,

 пищевод ______________________________________________________________________________________________,

 желудок ______________________________________________________________________________________________,

 кишка: тонкая _______________________________________, толстая _______________________________________;

 печень: размеры ________________________, масса ____________________________, форма __________________,

 консистенция ______________________________________, окраска _________________________________________,

 характер поверхности __________________________________, вид на разрезе ______________________________;

 желчный пузырь ___________________________________________________, размеры __________________________,

 консистенция желчи _________________________________, стенки _________________________________________;

 внепеченочные желчные протоки ________________________________________________________________________;

 поджелудочная железа: размеры ________________________, масса ________________________________________,

 консистенция _____________________________________________, цвет _____________________________________,

 рисунок ткани на разрезе ______________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________.

33. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ________________________, масса _______________________,

 консистенция ______________________________, характер поверхности ____________________________________,

 вид на разрезе _______________________________, толщина коркового вещества ___________________________,

 слизистая оболочка лоханок ___________________________________________________________________________;

 мочеточники _________________________________, мочевой пузырь ________________________________________,

 предстательная железа ________________________________, матка ________________________________________,

 маточные трубы _______________________________________________________________________________________,

 влагалище _____________________________________, яичники _____________________________________________.

34. Органы кроветворения: селезенка: размеры ________________________, масса _________________________,

 консистенция _________________________________, вид снаружи __________________________________________,

 вид на разрезе _________________________________, характер соскоба ___________________________________;

 лимфатические узлы: брыжейки ______________________________, средостения _____________________________,

 шеи ___________________________________________; костный мозг ________________________________________.

35. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры _______________, масса ____________________________,

 вид: снаружи _______________________________, на разрезе _____________________________________________;

 надпочечники: форма ______________________________, цвет на разрезе __________________________________,

 рисунок ткани _____________________________________; гипофиз _________________________________________;

 паращитовидные железы ________________________________________________________________________________.

36. Костно-мышечная система: мышцы ____________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________;

 кости _________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________;

 суставы _______________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________.

 ______________________________________________________________________________________________________.

37. Плацента (при наличии): размеры ____________________, масса ___________________________,

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 38. Плодные оболочки и пуповина: ______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

39. Для гистологического исследования взяты: __________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

40. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ____________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 41. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):                           код по МКБ-Х* _________

 Основное заболевание: _________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

42. Описание результатов дополнительных исследований: ____________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

43. Патолого-анатомический диагноз                                             код по МКБ-Х* __________

 Основное заболевание: _________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 44. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: ___________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 45. Дефекты оказания медицинской помощи: ______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

46. Причина смерти:

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

47. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: ___________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

48. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________

     Заведующий патолого-анатомическим

     отделением:          фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________

49. Дата: "___"__________________20___года.

 

_____________________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).