ГБУЗ КО ОТ "Беловское патологоанатомическое бюро"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 6 июня 2013 г. N 354н

 

 _________________________________________________                     Код формы по ОКУД _______________

 (полное наименование медицинской организации)                        Код учреждения по ОКПО ___________

 

                                                                            Медицинская документация

                                                                             Учетная форма N 013/у

 ___________________________________

 (адрес медицинской организации)

 

                                                                    Утверждена приказом Минздрава России

                                                                           от 6 июня 2013 г. N 354н

 

                                                ПРОТОКОЛ

                                патолого-анатомического вскрытия N______

                                      "___"________________20___г.

 

 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и умер пациент(ка) __________

 _______________________________________________________________________________________________________

 2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________

 3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)  _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 4. Пол: мужской 1, женский 2 ________

 5. Дата рождения: число _____ месяц ________________ год _________

 6. Дата смерти: число _____ месяц _________________ год _________, время ______________

 7. Место жительства (регистрации) умершего(ей): республика, край, область _____________________________

 район _____________________ город ______________________ населенный пункт _____________________________

 улица ____________________________ дом ______________ квартира _______________

 8. Местность: городская - 1, сельская - 2

 9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не состоял(а) в зарегистрированном

 браке - 2, неизвестно - 3

 10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2, среднее - 3, начальное - 4;  общее:

 среднее (полное) - 5, основное - 6, начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно -  9

 ________

 11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации - 1, прочие специалисты - 2,

 квалифицированные рабочие - 3, неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5;

 пенсионеры - 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8, безработные - 9,

 прочие - 10 __________

 12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка):  число  ______

 месяц ________ год ________, время __________

 13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер пациент(ка) через ______ часов,

 ______ дней после начала заболевания

 14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _________________________________________________

 15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-анатомическом вскрытии

 (да - 1, нет - 2): ______________

 16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ месяц ______________ год _________

 17. Основные клинические данные: ______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

18. Заключительный клинический диагноз:                                       код по МКБ-Х* ___________

 Основное заболевание: _________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

                                     ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

19. Наружный осмотр тела:

 рост ________ см., масса тела _______ кг.,

 телосложение _________________________________________________________________________________________,

 состояние питания ____________________________________________________________________________________,

 состояние мышечной и костной систем __________________________________________________________________,

 кожный покров: головы ________________________________________________________________________________,

 шеи ________________________________________, груди __________________________________________________,

 туловища _________________________________________, конечностей_______________________________________;

 трупные пятна и их расположение ______________________________________________________________________,

 выраженность и распространенность трупного окоченения ________________________________________________,

 состояние естественных отверстий _____________________________________________________________________,

 наружные половые органы ______________________________________________________________________________,

 операционные раны: длина разреза ________ см., характер операционной раны ____________________________,

 швы______________________________________________, выделения из раны________________________________,

 следы инъекций и изменения в их зоне _________________________________________________________________.

20. Брюшная полость:

 расположение органов _________________________________________________________________________________,

 листки брюшины _______________________________________, сращения _____________________________________,

 наличие свободной жидкости в брюшной полости _________________________________________________________;

 внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма ______________________________________,

 печень __________________________________________, селезенка _________________________________________,

 большой сальник __________________________________, желудок __________________________________________,

 кишечник __________________________________, мочевой пузырь __________________________________________,

 червеобразный отросток _______________________________________________________________________________.

21. Грудная полость:

 расположение органов _________________________________________________________________________________,

 объем легкого _________________________, сращения и жидкость в плевральных полостях __________________;

 наружный осмотр сердца: форма _________________________________, расположение ________________________;

 вилочковая железа: расположение ______________________________________, величина _____________________.

22. Полость черепа:

 мягкие покровы головы при отделении их от черепа _____________________________________________________,

 кости черепа _________________________________________________________________________________________;

 оболочки головного мозга: мягкая _____________________________________________________________________,

 паутинная ___________________________________, твердая _______________________________________________;

 кровенаполнение сосудов ______________________________________________________________________________;

 головной мозг: объем ______________, масса ___________________________________________________________,

 консистенция _______________________________, вещество мозга _________________________________________,

 желудочки _____________________________, мозжечок ____________________________________________________,

 продолговатый мозг________________________________, сосудистые сплетения _____________________________.

23. Органы кровообращения: сердце: размеры ________________________, масса ___________________________,

 эпикард и перикард ___________________________________________________________________________________,

 консистенция сердечной мышцы _________________________________________________________________________,

 кровенаполнение полостей сердца ______________________________________________________________________,

 сгустки крови ________________________________________________________________________________________,

 проходимость предсердно-желудочковых отверстий _______________________________________________________,

 толщина стенки желудочка левого _________________________, правого ___________________________________,

 толщина межжелудочковой перегородки ___________________, эндокард ____________________________________,

 миокард ______________________________________________________________________________________________,

 клапаны сердца _______________________________________________________________________________________,

 венечные артерии _____________________________________________________________________________________,

 аорта _______________________________________, легочные артерии ______________________________________,

 крупные вены _________________________________________________________________________________________,

 ______________________________________________________________________________________________________.

24. Органы дыхания: околоносовые пазухи ______________________________________________________________,

 гортань____________________, слизистая оболочка трахеи и бронхов _____________________________________,

 легкое: размеры ________________________, масса __________________________, форма ____________________,

 воздушность __________________________________________________________________________________________,

 плотность ____________________________, плевральные листки ___________________________________________,

 ткань легкого на разрезе _____________________________________________________________________________,

 патологические образования ___________________________________________________________________________,

 водная проба _________________________________________________________________________________________,

 состояние поперечных срезов: сосудов ________________________________, бронхов _______________________;

 прикорневые лимфатические узлы _______________________________________________________________________,

 паратрахеальные лимфатические узлы ___________________________________________________________________.

25. Органы пищеварения: язык _________________________, небные миндалины _____________________________,

 пищевод ______________________________________________________________________________________________,

 желудок ______________________________________________________________________________________________,

 кишка: тонкая _______________________________________, толстая _______________________________________;

 печень: размеры ________________________, масса ____________________________, форма __________________,

 консистенция ______________________________________, окраска _________________________________________,

 характер поверхности __________________________________, вид на разрезе ______________________________;

 желчный пузырь ___________________________________________________, размеры __________________________,

 консистенция желчи _________________________________, стенки _________________________________________,

 внепеченочные желчные протоки ________________________________________________________________________;

 поджелудочная железа: размеры ________________________, масса ________________________________________,

 консистенция _____________________________________________, цвет _____________________________________,

 рисунок ткани на разрезе ______________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________.

26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры ________________________, масса _______________________,

 консистенция ______________________________, характер поверхности ____________________________________,

 вид на разрезе _______________________________, толщина коркового вещества ___________________________,

 слизистая оболочка лоханок ___________________________________________________________________________;

 мочеточники _________________________________, мочевой пузырь ________________________________________,

 предстательная железа ________________________________, матка ________________________________________,

 маточные трубы _______________________________________________________________________________________,

 влагалище _____________________________________, яичники _____________________________________________.

27. Органы кроветворения: селезенка: размеры ________________________, масса _________________________,

 консистенция _________________________________, вид снаружи __________________________________________,

 вид на разрезе _________________________________, характер соскоба ___________________________________;

 лимфатические узлы: брыжейки ______________________________, средостения _____________________________,

 шеи ___________________________________________; костный мозг ________________________________________.

28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры _______________, консистенция _____________________,

 вид: снаружи _______________________________, на разрезе _____________________________________________;

 надпочечники: форма ______________________________, цвет на разрезе __________________________________,

 рисунок ткани _____________________________________; гипофиз _________________________________________;

 паращитовидные железы ________________________________________________________________________________.

29. Костно-мышечная система: мышцы ____________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________;

 кости _________________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________;

 суставы _______________________________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________________________________.

 ______________________________________________________________________________________________________.

30. Для гистологического исследования взяты: __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 

 31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты: ____________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный):                          код по МКБ-Х* __________

 Основное заболевание:

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ____________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

33. Описание результатов дополнительных исследований: _________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

34. Патолого-анатомический диагноз                                             код по МКБ-Х* __________

 Основное заболевание: _________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _____________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: ___________

 _______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

36. Дефекты оказания медицинской помощи: ______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

37. Причина смерти:

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: ___________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________________

39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________

     Заведующий патолого-анатомическим

     отделением:          фамилия, инициалы ___________________________ подпись ________________________

 

 40. Дата: "___"__________________20___года.

 

_____________________________

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).